Persoonlijke informatie Geslacht* -ManVrouwNiet gespecificeerd Voorletters* Voornaam* Tussenvoegsel Achternaam* E-mailadres* Adres* PostcodeNummerToevoegingStraatPlaatsLandAlbaniëBelgiëBosnië en HerzegovinaBulgarijeCyprusDenemarkenDuitslandEstlandFinlandFrankrijkGriekenlandHongarijeIerlandItaliëKroatiëLetlandLitouwenLuxemburgMaltaMontenegroNederlandNoord-MacedoniëNoorwegenOostenrijkPolenPortugalRoemeniëServiëSloveniëSlowakijeSpanjeTsjechiëVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenZwedenZwitserland Mobiel Vast Geboortedatum* Contactpersoon in geval van nood Voornaam - contactpersoon in geval van nood* Achternaam - contactpersoon in geval van nood* E-mailadres - contactpersoon in geval van nood Telefoonnummer - contactpersoon in geval van nood* Zorg gegevens Naam van uw (thuis)zorginstelling Voornaam - contactpersoon van uw (thuis)zorginstelling Achternaam - contactpersoon van uw (thuis)zorginstelling Telefoonnummer - contactpersoon van uw zorginstelling E-mail van uw (thuis)zorginstelling Naam huisarts Telefoonnummer - van uw huisarts Verzekering Polisnummer van uw verzekering Medische gegevens Wat is uw diagnose of ziektebeeld* Heeft u een allergie* -JaNee Zo ja, waar bent u allergisch voor? Heeft u een dieet?* -JaNee Zo ja, welk dieet gebruikt u? Wenst u te worden gereanimeerd?* -JaNee (denk eraan uw niet-reanimeer verklaring mee te nemen)Hulpmiddelen Maakt u gebruik van één van de volgende hulpmiddelen? Passieve tillift Toiletstoel Glijzeil Hoog-laagbed (aanwezig) Actieve tillift Douchestoel Anders, nl: Neemt u deze hulpmiddelen mee vanuit huis? Of wilt u deze huren? Ik neem deze mee vanuit huis Ik wil deze graag huren (wij nemen contact met u op) Anders, nl: Maakt u gebruik van een rollator of rolstoel? Rollator Rolstoel Elektrische roelstoel Scootmobiel Rolstoel van het Vakantieschip (indien voldoende aanwezig) Anders, nl: Heeft u zorg nodig? Indien u zorg nodig heeft, waar heeft u hulp bij nodig? Wassen en/of douchen Hulp bij aan- en uitkleden Steunkousen aan- of uittrekken Anders, nl: Licht hier eventueel uw zorgvraag toe Indien u zorg nodig heeft, wordt u door één of twee personen geholpen Ik krijg hulp van 1 persoon Ik krijg hulp van 2 personen Heeft u hulp nodig bij uw medicatie?* -JaNee Gebruikt u bloedverdunners?* -JaNee Heeft u diabetes?* -JaNeeVoorkeuren reis Geef hier uw vakantievoorkeur(en) door* 6 daagse reis door Nederland en Duitsland, Bourgondisch - 16 t/m 21 november 6 daagse reis door Duitsland - 30 november t/m 5 december WACHTLIJST 6 daagse reis door Nederland - 31 augustus t/m 5 september WACHTLIJST 6 daagse reis door Duitsland - 28 september t/m 3 oktober WACHTLIJST 6 daagse reis door Nederland, België en Duitsland - 7 t/m 12 december Wilt u een één- of tweepersoonshut* -Eénpersoonshut (mogelijk extra kosten van toepassing)Tweepersoonshut (indien u allen reist, komt er iemand bij op de hut)Ik reis samen (u krijgt een tweepersoonshut) Heeft u nog bijzonderheden Nieuwsbriefvoorkeur Ja ik wil de nieuwsbrief ontvangen Privacyverklaring van het Vakantieschip De Stichting Varende Recreatie verzamelt en verwerkt persoonsgegevens voor duidelijke en vooraf bepaalde doeleinden, omdat dit noodzakelijk is voor de uitvoering van de vakantie. Door op "registreer" te klikken verklaart u dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en de privacyverklaring te hebben gelezen.Registreer
