Reizen vanaf september t/m december PERSOONLIJKE INFORMTIE Geslacht* Man Vrouw Voorletters* Voornaam* Tussenvoegsel Achternaam* Bent u al vaker meegegaan op een vaarvakantie? Indien u vaker bent meegegaan, hoeft u niet nogmaals al uw medische gegevens in te vullen Ja, mijn medische gegevens zijn bekend Nee, ik ga voor de eerste keer mee E-mailadres* Adres* PostcodeNummerToevoegingStraatPlaatsLandAlbaniëBelgiëBosnië en HerzegovinaBulgarijeCyprusDenemarkenDuitslandEstlandFinlandFrankrijkGriekenlandHongarijeIerlandItaliëKroatiëLetlandLitouwenLuxemburgMaltaMontenegroNederlandNoord-MacedoniëNoorwegenOostenrijkPolenPortugalRoemeniëServiëSloveniëSlowakijeSpanjeTsjechiëVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenZwedenZwitserland Geboortedatum* Telefoon mobiel AL (+355) AT (+43) BE (+32) BA (+387) BG (+359) HR (+385) CY (+357) CZ (+420) DK (+45) EE (+372) FI (+358) FR (+33) DE (+49) GR (+30) HU (+36) IE (+353) IT (+39) LV (+371) LT (+370) LU (+352) MK (+389) MT (+356) ME (+382) NL (+31) NO (+47) PL (+48) PT (+351) RO (+40) RS (+381) SK (+421) SI (+386) ES (+34) SE (+46) CH (+41) UK (+44) US (+1) Telefoon vast AL (+355) AT (+43) BE (+32) BA (+387) BG (+359) HR (+385) CY (+357) CZ (+420) DK (+45) EE (+372) FI (+358) FR (+33) DE (+49) GR (+30) HU (+36) IE (+353) IT (+39) LV (+371) LT (+370) LU (+352) MK (+389) MT (+356) ME (+382) NL (+31) NO (+47) PL (+48) PT (+351) RO (+40) RS (+381) SK (+421) SI (+386) ES (+34) SE (+46) CH (+41) UK (+44) US (+1) CONTACTPERSOON IN GEVAL VAN NOOD Voornaam contactpersoon in geval van nood (thuisblijver)* Achternaam contactpersoon in geval van nood (thuisblijver)* E-mailadres contactpersoon in geval van nood Telefoonnummer contactpersoon in geval van nood* AL (+355) AT (+43) BE (+32) BA (+387) BG (+359) HR (+385) CY (+357) CZ (+420) DK (+45) EE (+372) FI (+358) FR (+33) DE (+49) GR (+30) HU (+36) IE (+353) IT (+39) LV (+371) LT (+370) LU (+352) MK (+389) MT (+356) ME (+382) NL (+31) NO (+47) PL (+48) PT (+351) RO (+40) RS (+381) SK (+421) SI (+386) ES (+34) SE (+46) CH (+41) UK (+44) US (+1) MEDISCHE- EN ZORGGEGVENS Geef een korte beschrijving van uw diagnose, ziektebeeld en/of zorg/hulpvraag* Heeft u hulp en/of zorg nodig* Ja Nee Waar heeft u hulp en/of zorg bij nodig Wassen en/of douchen Hulp bij aan- en uitkleden Steunkousen aan- of uittrekken Anders, nl: Wordt u tijdens de zorg geholpen door 1 of 2 personen Ik krijg hulp van 1 persoon Ik krijg hulp van 2 personen Heeft u diabetes* Ja Nee Wenst u te worden gereanimeerd* Ja Nee (denk eraan uw niet-reanimeer verklaring mee te nemen) Bijzonderheden t.a.v. uw zorg HULPMIDDELEN Tijdens de vakantie maakt u gebruik van een rollator, stok of rolstoel Geen rollator, stok of rolstoel Rollator - neem ik zelf mee Rolstoel - neem ik zelf mee Rolstoel - van het Vakantieschip Elektrische roelstoel - neem ik zelf mee Scootmobiel - neem ik zelf mee Anders, nl: Tijdens de vakantie maak ik gebruik van de volgende hulpmiddelen* Geen Passieve tillift Actieve tillift Hoog-laagbed (aanwezig) Toiletstoel Douchestoel Glijzeil Anders, nl: Neemt u deze hulpmiddelen mee vanuit huis, of wilt u deze huren Deze hulpmiddelen neem ik zelf mee Deze hulpmiddelen moeten gehuurd worden door het Vakantieschip (wij nemen contact met u op) MEDICATIE Heeft u hulp nodig bij uw medicatie* Ja Nee Gebruikt u bloedverdunners* Ja Nee DIEETWENSEN EN ALLERGIEËN Heeft u een dieet* Ja Nee Welke dieetwensen heeft u* Vegetarisch (geen vlees en geen vis) Vegetarisch (geen vlees en wel vis) Varkensvlees vrij Halal Flexitarier Gemalen Half vloeibaar Anders, nl: Heeft u een allergie* Ja Nee Waarvoor ben je allergisch of intolerant* Gluten Lactose Noten Pinda Schaal- en schelpdieren Vis Soja Anders, nl: GEGEVENS ZORGINSTELLINGEN Ontvangt u zorg van een (thuis)zorginstelling* Ja, ik ontvang van zorg van een (thuis)zorginstelling Nee, ik ontvang zorg van een mantelzorger Nee, ik ontvang geen zorg Naam van uw (thuis)zorginstelling* Voornaam contactpersoon van uw (thuis)zorginstelling Achternaam contactpersoon van uw (thuis)zorginstelling Telefoonnummer contactpersoon van uw zorginstelling AL (+355) AT (+43) BE (+32) BA (+387) BG (+359) HR (+385) CY (+357) CZ (+420) DK (+45) EE (+372) FI (+358) FR (+33) DE (+49) GR (+30) HU (+36) IE (+353) IT (+39) LV (+371) LT (+370) LU (+352) MK (+389) MT (+356) ME (+382) NL (+31) NO (+47) PL (+48) PT (+351) RO (+40) RS (+381) SK (+421) SI (+386) ES (+34) SE (+46) CH (+41) UK (+44) US (+1) E-mail van uw (thuis)zorginstelling Naam van uw huisarts* Telefoonnummer van uw huisarts* AL (+355) AT (+43) BE (+32) BA (+387) BG (+359) HR (+385) CY (+357) CZ (+420) DK (+45) EE (+372) FI (+358) FR (+33) DE (+49) GR (+30) HU (+36) IE (+353) IT (+39) LV (+371) LT (+370) LU (+352) MK (+389) MT (+356) ME (+382) NL (+31) NO (+47) PL (+48) PT (+351) RO (+40) RS (+381) SK (+421) SI (+386) ES (+34) SE (+46) CH (+41) UK (+44) US (+1) Naam van uw zorgverzekering* Polisnummer van uw verzekering VOORKEUREN REIS Hoeveel weken wilt u met ons varen* bijv: 2 Wilt u een één- of tweepersoonshut* Eénpersoonshut (extra kosten van toepassing) Tweepersoonshut (indien u alleen reist, komt er iemand bij op de hut) Ik reis samen (u krijgt een tweepersoonshut) GEGEVENS VAN UW REISGENOOT Voorkeur vakantieweken 15-11 t/m 20-11 - Nederland 6 dagen - thema Bourgonisch 22-11 t/m 27-11 - Duitsland 6 dagen - thema Kerstsfeer 06-12 t/m 11-12 - Duitsland 6 dagen - thema Kerstsfeer 12-12 t/m 19-12 - Duitsland 8 dagen - thema Kerstsfeer VOL - 20-09 t/m 25/09 - Nederland 6 dagen VOL - 26-09 t/m 02-10 - Duitsland 7 dagen VOL - 03-10 t/m 09-10 - Nederland 7 dagen VOL - 11-10 t/m 16-10 - Nederland 6 dagen VOL - 17-10 t/m 23-10 - Duitsland 7 dagen Voornaam van uw reisgenoot* Achternaam van uw reisgenoot* Welke relatie heeft u met deze persoon -PartnerZoon / dochterZus / broerMantelzorgerAnders, nlBIJZONDERHEDEN Heeft u nog bijzonderheden Wilt u ons helpen om vaarvakanties mogelijk te blijven maken voormensen met een zorgvraag?* Ja Nee Ik steun het Vakantieschip graag met een eenmalige donatie van:* € 25,00 € 50,00 € 100,00 Ander bedrag, nl: Nieuwsbriefvoorkeur* Wilt u op de hoogte bljiven van nieuws, activiteiten en promoties van het Vakantieschip? Per e-mail of telefoon Ja, ik blijf graag op de hoogte en ik ontvang de nieuwsbrief Nee, liever niet Privacyverklaring van het Vakantieschip De Stichting Varende Recreatie verzamelt en verwerkt persoonsgegevens voor duidelijke en vooraf bepaalde doeleinden, omdat dit noodzakelijk is voor de uitvoering van de vakantie. Door op "aanmelding versturen" te klikken verklaart u dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en de privacyverklaring te hebben gelezen.Ga door naar het formulier van mijn reisgenoot
