PEROONLIJKE INFORMATIE Geslacht* Man Vrouw Voorletters* Voornaam* Tussenvoegsel Achternaam* E-mailadres* Adres* PostcodeNummerToevoegingStraatPlaatsLandAlbaniëBelgiëBosnië en HerzegovinaBulgarijeCyprusDenemarkenDuitslandEstlandFinlandFrankrijkGriekenlandHongarijeIerlandItaliëKroatiëLetlandLitouwenLuxemburgMaltaMontenegroNederlandNoord-MacedoniëNoorwegenOostenrijkPolenPortugalRoemeniëServiëSloveniëSlowakijeSpanjeTsjechiëVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenZwedenZwitserland Geboortedatum* Telefoon mobiel AL (+355) AT (+43) BE (+32) BA (+387) BG (+359) HR (+385) CY (+357) CZ (+420) DK (+45) EE (+372) FI (+358) FR (+33) DE (+49) GR (+30) HU (+36) IE (+353) IT (+39) LV (+371) LT (+370) LU (+352) MK (+389) MT (+356) ME (+382) NL (+31) NO (+47) PL (+48) PT (+351) RO (+40) RS (+381) SK (+421) SI (+386) ES (+34) SE (+46) CH (+41) UK (+44) US (+1) Telefoon vast AL (+355) AT (+43) BE (+32) BA (+387) BG (+359) HR (+385) CY (+357) CZ (+420) DK (+45) EE (+372) FI (+358) FR (+33) DE (+49) GR (+30) HU (+36) IE (+353) IT (+39) LV (+371) LT (+370) LU (+352) MK (+389) MT (+356) ME (+382) NL (+31) NO (+47) PL (+48) PT (+351) RO (+40) RS (+381) SK (+421) SI (+386) ES (+34) SE (+46) CH (+41) UK (+44) US (+1) CONTACTPERSOON IN GEVAL VAN NOOD Voornaam contactpersoon in geval van nood (thuisblijver)* Achternaam contactpersoon in geval van nood (thuisblijver)* E-mailadres contactpersoon in geval van nood Telefoonnummer contactpersoon in geval van nood* AL (+355) AT (+43) BE (+32) BA (+387) BG (+359) HR (+385) CY (+357) CZ (+420) DK (+45) EE (+372) FI (+358) FR (+33) DE (+49) GR (+30) HU (+36) IE (+353) IT (+39) LV (+371) LT (+370) LU (+352) MK (+389) MT (+356) ME (+382) NL (+31) NO (+47) PL (+48) PT (+351) RO (+40) RS (+381) SK (+421) SI (+386) ES (+34) SE (+46) CH (+41) UK (+44) US (+1) MEDISCHE- EN ZORGGEGEVENS Geef een korte beschrijving van uw diagnose, ziektebeeld en/of zorg/hulpvraag* Heeft u hulp en/of zorg nodig* Ja Nee Waar heeft u hulp en/of zorg bij nodig Wassen en/of douchen Hulp bij aan- en uitkleden Steunkousen aan- of uittrekken Anders, nl: Wordt u tijdens de zorg geholpen door 1 of 2 personen Ik krijg hulp van 1 persoon Ik krijg hulp van 2 personen Heeft u diabetes* Ja Nee Wenst u te worden gereanimeerd* Ja Nee (denk eraan uw niet-reanimeer verklaring mee te nemen) Bijzonderheden t.a.v. uw zorg HULPMIDDELEN Tijdens de vakantie maakt u gebruik van een rollator of rolstoel* Geen rollator, stok of rolstoel Rollator - neem ik zelf mee Rolstoel - neem ik zelf mee Rolstoel - van het Vakantieschip Elektrische roelstoel - neem ik zelf mee Scootmobiel - neem ik zelf mee Anders, nl: Tijdens de vakantie maak ik gebruik van de volgende hulpmiddelen* Geen Passieve tillift Actieve tillift Hoog-laagbed (aanwezig) Toiletstoel Douchestoel Glijzeil Anders, nl: Neemt u deze hulpmiddelen mee vanuit huis, of wilt u deze huren Deze hulpmiddelen neem ik zelf mee Deze hulpmiddelen moeten gehuurd worden door het Vakantieschip (wij nemen contact met u op) MEDICATIE Heeft u hulp nodig bij uw medicatie* Ja Nee Gebruikt u bloedverdunners* Ja Nee DIEETWENSEN EN ALLERGIEËN Heeft u een dieet* Ja Nee Welke dieetwensen heeft u* Vegetarisch Varkensvlees vrij Halal Flexitarier Gemalen Half vloeibaar Anders, nl: Heeft u een (voedsel) allergie of intolerantie* Ja Nee Waarvoor ben je allergisch of intolerant* Gluten Lactose Noten Pinda Schaal- en schelpdieren Vis Soja Anders, nl: GEGEVENS ZORGINSTELLINGEN Ontvangt u zorg van een (thuis)zorginstelling* Ja, ik ontvang van zorg van een (thuis)zorginstelling Nee, ik ontvang zorg van een mantelzorger Nee, ik ontvang geen zorg Naam van uw (thuis)zorginstelling* Voornaam contactpersoon van uw (thuis)zorginstelling Achternaam contactpersoon van uw (thuis)zorginstelling Telefoonnummer contactpersoon van uw zorginstelling AL (+355) AT (+43) BE (+32) BA (+387) BG (+359) HR (+385) CY (+357) CZ (+420) DK (+45) EE (+372) FI (+358) FR (+33) DE (+49) GR (+30) HU (+36) IE (+353) IT (+39) LV (+371) LT (+370) LU (+352) MK (+389) MT (+356) ME (+382) NL (+31) NO (+47) PL (+48) PT (+351) RO (+40) RS (+381) SK (+421) SI (+386) ES (+34) SE (+46) CH (+41) UK (+44) US (+1) E-mail van uw (thuis)zorginstelling Naam van uw huisarts* Telefoonnummer - van uw huisarts* AL (+355) AT (+43) BE (+32) BA (+387) BG (+359) HR (+385) CY (+357) CZ (+420) DK (+45) EE (+372) FI (+358) FR (+33) DE (+49) GR (+30) HU (+36) IE (+353) IT (+39) LV (+371) LT (+370) LU (+352) MK (+389) MT (+356) ME (+382) NL (+31) NO (+47) PL (+48) PT (+351) RO (+40) RS (+381) SK (+421) SI (+386) ES (+34) SE (+46) CH (+41) UK (+44) US (+1) Naam van uw zorgverzekering* Polisnummer van uw zorgverzekering VOORKEUREN REIS Voorkeur vakantieweken* 27-02 t/m 06-03 - Duitsland 8 dagen VOL - 07-03 t/m 13-03 - Duitsland 7 dagen VOL - 29-03 t/m 03-04 - Nederland 6 dagen - thema bourgondisch VOL - 03-05 t/m 08-05 - Nederland 6 dagen VOL - 27-06 t/m 03-07 - Nederland 7 dagen VOL - 19-07 t/m 24-07 - Nederland 6 dagen VOL - 30-08 t/m 04-09 - Nederland/België 6 dagen Hoeveel weken wilt u met ons varen* bijv: 2 Wilt u een één- of tweepersoonshut* Eénpersoonshut (extra kosten van toepassing) Tweepersoonshut (indien u alleen reist, komt er iemand bij op de hut) Ik reis samen (u krijgt een tweepersoonshut) BIJZONDERHEDEN Heeft u nog bijzonderheden Nieuwsbriefvoorkeur* Ja, ik wil de nieuwsbrief ontvangen Nee, ik wil de nieuwsbrief niet ontvangen Privacyverklaring van het Vakantieschip De Stichting Varende Recreatie verzamelt en verwerkt persoonsgegevens voor duidelijke en vooraf bepaalde doeleinden, omdat dit noodzakelijk is voor de uitvoering van de vakantie. Door op "aanmelding versturen" te klikken verklaart u dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en de privacyverklaring te hebben gelezen.Aanmelding versturen
